转載:孟加拉国人民健康中心

曾育慧这二年来，曝光率最高的孟加拉国名人与事迹，几乎围绕在二○○六年获颁诺贝尔和平奖，有「穷人的银行家」美称的穆罕默德．尤努斯（Muhammad Yunus）与他所创办，提供微额贷款给穷人的葛拉敏银行（Grameen Bank）。充满创意与人道精神的脱贫方式，改变了上亿名赤贫者的生命，得奖实至名归。然而在老一辈人的心目中，却认为如果孟加拉国有人应该得诺贝尔奖，那就是贾福拉医师（Dr. Zafrullah Chowdhury）和他创办的人民健康中心（Gonoshasthaya Kendra）。在孟加拉国，医疗照护提供者主要是政府、私部门，以及非政府组织（NGOs）经营的医疗院所。本文即将介绍的人民健康中心属于第三类，非营利性质的公卫机构。人民健康中心之所以在孟加拉国受到高度推崇，并不在于它延揽名医或是特别出众的医术，而是它在社会运动、公卫价值、卫生政策倡议、妇女充权、小区动员等方面，扮演了先驱者的重要角色，其影响力从孟加拉国建国之始一直持续到现在。时代背景一九七一年，孟加拉国（当时的东巴基斯坦）人民为了捍卫说母语与参政的权利，摆脱长期以来西巴基斯坦蓄意维持的次等公民地位，展开了独立建国战争。西巴基斯坦军事政府为压制孟加拉国的建国运动，越过印度半岛，自海面、陆地，以及空中运送大批军事武力，对当地的菁英与平民百姓进行血腥屠杀。当时在英国受训，包括贾福拉在内的一群年青医师，成立海外孟加拉国医师会，赶赴印、孟边境成立四百八十床的野战医院，抢救因抵抗巴军而受伤的自由斗士和大批战争难民。在人手严重不足的情况下，这群年青医师训练当地妇女负担部分的医务工作。战争在十个月后结束，获得胜利却一无所有的社会百废待举。当时世界主要国家如美国、中国、日本等概不承认孟加拉国，国内贫穷率超过七成五，资源极度缺乏，内忧外患交攻，时任美国国家安全顾问的季辛吉甚至称它为「国际废人」（international basket case）。人民健康中心成立与核心理念贾福拉医师从野战医院动员妇女的经验得到启发，认为以孟加拉国当时的条件，如果要在乡间建立有效的基础医疗照护体系，可以善用女性做为基础公卫服务的提供者。他以开发中国家的社会脉络，在一九七二年四月提出“Basic Health Care in Rural Bangladesh”，并以此原则，在首都达卡市附近的Savar创办人民健康中心（孟加拉国语直译为“人民健康中心”）。这份历史文件也是促使WHO在一九七八年阿玛阿塔宣言（Alma Alta Declaration on Primary Health Care）形成的主要概念。以小区为基础、人人可负担、靠近居住与工作所在、应用适当科技、有小区成员参与及监督、兼顾地方社经发展的医疗体系，便是人民健康中心的核心理念，也是它在日后推动各项运动的基础价值观。医术精良的女性医务人员人民健康中心成立之后，贾福拉医师训练住在医院附近完全没有相关背景或经验的妇女公共卫生与基础医疗知识与技能，让她们骑着脚踏车进入小区进行公共卫生教育、疾病预防、接生、孕前与产后照护、出生登记，甚至进行医疗咨询与简单的手术。这群没有接受正统医学教育的妇女医术之纯熟，让前来观摩，心存怀疑的西方医学专家跌破了眼镜，连Lancet在一九七五年都撰文肯定这群woman paramedics的成就。贾福拉医师并不单纯只因缺乏正统医师人力才做这件事，而是有意地「去医疗化」（以他的说法是“demystify medical care”），也就是以paramedics结合在地资源形成有效的公共卫生网（后段细谈），而不是只靠医师做为健康照护体系的支柱。另一方面，训练妇女担任这项工作也是一项有意识的社会运动。在压抑女性的保守社会中，一个女人的存在空间只有「二房」：厨房与产房。培养女性专业工作者可以满足长期受到忽视的女性特殊健康需求、增加女性的健康意识，同时也提供女性平等的工作机会，证明女性有自主的能力。首开先河推健保一九七三年，人民健康中心推出健康保险“Rural Healthcare Insurance System”，首开孟加拉国健保先例，在乡间提供基础健康服务。保险以家庭为单位，收费分五级，依社经地位高低，从第一级赤贫家庭年保费二块半台币，看诊、拿药、年度体检、预防接种、复健、牙科一概免费，到第五级富有家庭年保费台币五十元，医疗服务全额。值得一提的是，人民健康中心从开始实施健保时，其多元付费制度除了区分所得之外，还分吸烟与非吸烟者，以前者需多缴近三成（三块半）的保费来改变穷人不健康（也不经济）的行为，反烟工作比WHO早了三十年。人民健康中心的服务规模约有一百万户家庭，其中有六成加入人民健康中心的健保方案，最穷的前三级占所有保户的64%。中产阶级和富有阶级也不大会去使用人民健康中心的服务，因为看病要付较多钱，但得到的服务跟穷人是一样的。友善穷人的环境人民健康中心并不刻意吸收财力较佳的中上阶级病患来补贴成本。院长Kadir医师表示这间医院设在乡下，原意就是服务穷人，除了在收费上让穷人负担得起，连医院的设置、装潢也尽量友善穷人，让他们觉得这是有需要就可以放心走进来使用的地方，所以医院规模虽不算小，但不见任何光鲜亮丽之处，非常朴实无华。不注重外观并不表示牺牲照护质量。以孕产妇死亡率与新生儿死亡率为例，在人民健康中心服务的地区，这二项重要指针是全国平均的三分之一，证明了不需要高科技、大医院大医生，靠小区资源整合与正确的引导策略也可以把基层医疗做好。组织架构与财务人民健康中心既无法从服务贫穷病患的收入摊平所有的成本，那么它的资金来源呢？人民健康中心事实上不是单一一家医院，而是一个由不同部门、方案与产业形成的伞状组织，分成「非营利事业」与「社会事业」二大部门。「非营利事业」包括在乡村Savar总院、在达卡市区和其它偏远地区的分院、教育（小区小学与医学院）、女性职业训练、救灾复元、倡议与出版、农业、研究与评估、医佐与助产士训练等独立方案；在「社会事业」部分，有学名药厂、抗生素与化学制药厂、纺织厂、农业信用合作社、木工铁工厂、印刷厂与乳制品加工厂…等。人民健康中心「集团」，是以社会事业的收入来支持其广大的非营利部门，足够负担85%到90%的开销，其余约一成则依靠外来捐款，包括孟加拉国政府与外国（以法国为主）机构。人民健康中心的自主性很强，不与国外机构合作，也不接受任何有附带条件的捐助款项。其工作策略与作法强调小区参与，由下而上，非常重视服务提供者对于小区的责信（accountability），因此坚持只接受无条件捐款，不用因为应付外来捐款机构的要求或指挥而做出不符合小区真正需求（这个情形在孟加拉国非常普遍，即使是孟加拉国政府在接受国际机构的贷款或捐款时也难以摆脱外来者的强势介入，所以人民健康中心在孟加拉国NGO界算是少数特例）。政策倡议－国家药品政策除了提供直接服务之外，由人民健康中心在一九八二年倡议并成功推动的国家药品政策，彻底改变了孟加拉国国内药品市场供应与销售由跨国公司一手把持的结构。此政策推动之前，市面上有超过四千项药品，几乎由跨国公司制造或进口，大部分的药品是穷人买不起的，而且药厂在开发中国家卖的药，多为不必要、甚至是危害健康的产品，最需要的一百五十种药品因为利润低反而供应不足。在药品政策实施后，只要是国内药厂能制造的药，禁止国外进口，药厂只能制造或进口必需药品清单（essential drug list）上的药，让市面上的药品数量减少到二百二十五项，药价也有限制。为了证明孟加拉国有能力制造出低价、高质量的必需药品，人民健康中心率先成立药厂，专门制造学名药，向政府与人民保证没有国际药厂，孟加拉国也能照顾人民，特别是人数众多的穷人健康需求。当时国内外出现排山倒海的压力，除了来自医师团体之外，代表药厂利益的西方大国，包括英、美、德、荷，甚至是世界银行，都向孟加拉国政府明白表示若该政策通过，将停止所有外援。时任美国总统的老布什（大药厂董事）还请孟加拉国总统到白宫「喝咖啡」，软硬兼施希望撤销「伤害药厂利益」的药品政策。幸好孟加拉国政府在以人民健康中心为首的倡议人士强力动员支持下，坚持国家药品政策的实施。在孟加拉国势力甚大的世银也写信给卫生部长提出警告：「药价控制会伤害竞争市场机制…在竞争市场之中，去管制并不会导致药价不正常的上升。」事实证明世银错了。在政策实施后十年之内，孟国药厂制造必要药品的比例从30%提高到80%、药价大幅下降（降幅达23~97%）、国内药厂的市场占有率从35%提升为60%、国内减少对进口药品的依赖，每年省下6亿美元。此外，药品质量也提高，劣质药查获率从36%下降为9%。这个政策使药价下降、药品可近性提高，让国家、国内药厂与人民三赢。到今天，孟加拉国生产的药品甚至可以外销。当然，在捍卫药品政策的过程当中，人民健康中心历经各种考验，包括跨国公司与既得利益团体操控下的罢工、纵火、谋杀，以及从未停歇的抹黑宣传与攻讦等，不胜枚举。一直到现在，即使政府的决策机制已经大幅受到商业利益的影响，人民健康中心依然是政府在做任何卫生政策时的咨询组织。快乐的妇女、健康的小区在总人口数高达一亿四千人，七成以上分布在乡间的贫穷国家，中央政府投注在地方卫生体系的资源与精神有限，监督与管理不易，结果就是效能不彰。即便有广设全国的卫生所，但工作人员旷职率高、医疗用品经常缺乏，一般人民对于公立卫生机构高度不信任，资源闲置或不当利用的情形非常严重。人民健康中心因此提倡卫生事务应去中央化，强化地方卫生机构的权限和对人民的责信，并动员小区的监督功能。人民健康中心整合小区资源，提高小区参与的方式，是在每个村成立9~13名成员的「人民健康委员会」，由当地人民选出来的女性村代表（即法定民意代表，类似台湾的里长）为主席，其它成员包括二名人民健康中心工作人员、传统助产士、（捐地给人民健康中心使用的）地主、教长、赤贫家户代表、当地其它提供医疗服务的NGO、卫生所所长或代表。人民健康委员会定期开会，由医疗服务提供者（以人民健康中心为主，通常是对村内卫生现况最了解的女性paramedics）提出工作报告与检讨。小区内的死亡案例会一一在委员会上提出说明，除了交待医疗上的死因与处置过程之外，同时也检视造成死亡的社会成因，包括个案状况，其家庭、小区成员与其它机构是否提供足够的支持与协助，是否能在事前预防，甚至避免死亡发生，以及未来如何改善等等。人民健康中心希望培养小区各阶层对卫生相关事务（包括服务质量、机构责信、与所有执行中的政策与方案的成效）所有权的概念，这个模式不管医疗提供者是政府或NGO都可适用。如前所述，孟加拉国的女性一般不外出工作，连上街采购生活用品，包括买菜买衣服都由男性负责，她们被赋予的典型角色是贤妻良母，即使因为家境贫困不得不外出工作，也只能选择不用抛头露面的家庭帮佣。人民健康中心带来的重大社会改革之一，就是反转女性的传统印象，创造各种机会，让女性跟男性一样有平等的社会地位与工作机会。只要是人民健康中心、分院和其它方案执行的地区，常可见女性paramedics骑着单车穿梭在各个家户提供服务，这个景象有点类似台湾早期的公卫护士跟助产士（光是让女性骑单车这件事，就已经是突破禁忌）。访客若从大门进入人民健康中心在Savar的广大院区，最先看到的会是门口的女守卫，停在一旁的救护车清一色是女性司机驾驶，紧邻医院的印刷厂、木工厂、铁工厂、农地、制药厂、制鞋缝衣厂内，处处看得到技术纯熟不输男性的女性工作者在做这些传统上属于男性的粗活。不仅如此，人民健康中心还说服联合国驻孟加拉国各个机构，包括UNICEF和WHO，以及其它国际机构，雇用他们训练出来的女性司机。由于女性司机表现良好，据说出现供不应求。院区内碰到的任何女性看到外来访客，都会行温暖的注目礼，露出自然的微笑，跟其它孟加拉国乡村相对稀少，也不会随便看人的妇女，有非常明显的差别。人民健康中心的启示孟加拉国人民健康中心强调，政府对于国家公共卫生绝不能卸责，即使已经是国内最大规模的医疗机构，人民健康中心也只能服务一小部分的人。他们存在的目的并非取代政府功能，而是希望建立可行的操作模式，证明他们所主张的universal primary health care delivery的确可以藉由善用有限资源的策略建立起来。建立有效的基层卫生系统对于穷苦的多数孟加拉国人依然是最佳的医疗保障。人民健康中心所发展的低成本、结合小区公私资源的可行模式，促使孟加拉国政府即将要和人民健康中心合作经营部分地区的基层卫生所。人民健康中心对孟加拉国更大的贡献在于政策倡议。一九八二年推动的国家药品政策使药品可近性在穷人间大幅提高，在一九九一年推动的国家医疗政策虽然因政权的轮替而功败垂成，但却成为之后国家卫生政策重要的参考蓝图。人民健康中心做为小区型的草根组织，首先发展出有效的模式，再以此为基础，将实证经验转为更有力量的政策建议，积极参与决策过程，带来全国性的改变。这种兼顾由下而上，再由上而下的策略能够同时奏效，要归功于组织的领导人贾福拉医师和他无私奉献的团队。人民健康中心团队强烈的社会主义作风在近十几年来新自由主义和全球化高张的气氛下，声势与影响力被大企业和代表企业利益的政客所排挤而屈居劣势，坚持用local methodology的态度也让傲慢自负的国际机构刻意忽视。然而我们在公共卫生领域的人，应认清社会公共卫生的本质跟做生意完全不同，更不属于经济部门，人民的健康是不可剥夺的基本人权之一。孟加拉国人民健康中心的努力成果和坚持的理念令人钦佩，也值得我们给予更多的注意与支持。有兴趣了解人民健康中心者，可上网参阅，网址为http://www.gkbd.org/aboutus.htm。作者简介：曾育慧 台大政治系毕业，参与非政府组织工作数年，长期关怀贫穷、健康不平等、国际卫生等议题，目前为台大公卫学院卫生政策与管理研究所硕士班研究生，预计于2008年底完成硕士论文。亦从事翻译工作，译作有《穷人的银行家》、《药厂黑幕》、《科学家的诞生》、《飞行简史》、《蓝色童话》、《再造企业网络文化》等。<div id=[/img]

只有走出医疗化，商品化的道路人民的群体健康才能受到保障努力实践中。

昨天听了Dr. 賈演讲只有走出医疗化，商品化的道路人民的群体健康才能受到保障努力实践中。